SENTENZE DELLA CORTE DI CASSAZIONE

• In tema di terapia chirurgica, il dovere di informazione che grava sul sanitario è funzionale al consapevole esercizio, da parte del paziente, del diritto, che la stessa Carta costituzionale, agli art. 13 e 32, comma 2, a lui solo attribuisce (salvi i casi di trattamenti sanitari obbligatori per legge o di stato di necessità), alla scelta di sottoporsi o meno all’intervento terapeutico. In particolare, dalla peculiare natura del trattamento sanitario volontario scaturisce, al fine di una valida manifestazione di consenso da parte del paziente, la necessità che il professionista lo informi dei benefici, delle modalità di intervento, dell’eventuale possibilità di scelta tra diverse tecniche operatorie e, infine, dei rischi prevedibili in sede post-operatoria, necessità, quest’ultima, da ritenersi particolarmente pregnante nel campo della chirurgia estetica (ove è richiesta la sussistenza di concrete possibilità, per il paziente, di conseguire un effettivo miglioramento dell’aspetto fisico che si ripercuota favorevolmente sulla sua vita professionale o di relazione), con la conseguenza che la omissione di tale dovere di informazione genera, in capo al medico, nel caso di verificazione dell’evento dannoso, una duplice forma di responsabilità, tanto contrattuale quanto aquiliana. Anche gli stessi e gravi esiti cicatriziali residuati ad un intervento di chirurgia estetica eseguito in violazione del dovere di informazione da parte del sanitario possono integrare gli estremi della “alterazione anatomo-patologica dell’organismo” e, conseguentemente, l’elemento oggettivo del reato di lesioni colpose (al cui accertamento il giudice civile sia chiamato incidenter tantum, onde statuire sulla risarcibilità del danno morale), allorquando tali esiti non siano riferibili ad interventi in cui le possibilità di simili conseguenze dannose erano già state preventivamente ed esaurientemente rappresentate al paziente dall’operatore. (Cass. civ, sez. III, 6 ottobre 1997, n. 9705).

• Nel rapporto tra paziente e chirurgo estetico il dovere di informazione, oltre alla prospettazione dei possibili rischi del trattamento proposto, concerne anche la conseguibilità o meno del miglioramento estetico perseguito dal cliente in relazione alle esigenze della sua vita professionale e di relazione. (Nel caso di specie, la S.C. ha ritenuto che il dovere di informazione del medico nei confronti di una cliente danzatrice professionale spogliarellista, sottopostasi ad un intervento di chirurgia plastica del seno, non fosse stato assolto, quanto al residuato di cicatrici, mediante l’esibizione di alcune fotografie relative ad interventi di analoga natura. (Cass. civ., sez. II, 8 agosto 1985, n. 4394).

• La mancanza del consenso (opportunamente “informato”) del malato o la sua invalidità per altre ragioni determina l’arbitrarietà del trattamento medico chirurgico e, la sua rilevanza penale, in quanto posto in violazione della sfera personale del soggetto e del suo diritto di decidere se permettere interventi estranei sul proprio corpo. Le ipotesi delittuose configurabili possono essere di carattere doloso: art. 610 – 613 – 605 c.p. nell’evenienza del trattamento terapeutico non chirurgico; ovvero, art. 582 c.p. nell’evenienza di trattamento chirurgico: di fatto, il delitto di lesioni personali ricorre nel suo profilo oggettivo, poiché qualsiasi intervento chirurgico, anche se eseguito a scopo di cura e con esito “fausto”, implica necessariamente il compimento di atti che nella loro materialità estrinsecano l’elemento oggettivo di detto reato, ledendo l’integrità corporea del soggetto. (Cass. pen., sez. IV, 11 luglio 2001, n. 1572)

• Nel caso che sia lo stesso paziente a richiedere un intervento chirurgico, per sua natura complesso e svolto in équipe, la presunzione di un implicito consenso a tutte le operazioni preparatorie e successive connesse all’intervento vero e proprio, non esime il personale medico responsabile dal dovere di informarlo anche su queste fasi operative (nel caso di specie in relazione ai diversi metodi anestesiologici utilizzabili, alle loro modalità di esecuzione e al loro grado di rischio), in modo che la scelta tecnica dell’operatore avvenga dopo un’adeguata informazione e con il consenso specifico dell’interessato. (Cass. civ., sez. III, 15 gennaio 1997, n. 364)

• Il cliente che, avendo subito un intervento di chirurgia riabilitativa, o anche di chirurgia estetica, senza conseguire i risultati sperati, intenda chiedere al professionista il risarcimento dei danni sostenendo che l’obbligazione da questo contrattata era, nel caso specifico, di risultato o addebitando al professionista la violazione del dovere di informazione sulla natura dell’intervento, sulla portata ed estensione dei risultati e sulle possibilità e probabilità dei risultati conseguibili, ha l’onere di provare l’inadempimento, che è fatto costitutivo del suo diritto al risarcimento del danno, e, perciò, che la prestazione dovuta dal professionista era di risultato, e non solo di mezzi, o che il professionista non ha adempiuto puntualmente all’obbligo di informazione. (Cass. civ., sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014).

• In tema di responsabilità del medico chirurgo, nel caso di prestazione “routinaria”, incombe sul paziente l’onere di provare che l’intervento era di facile o “routinaria” esecuzione mentre al professionista spetta provare, al fine di andare esente da responsabilità, che l’insuccesso dell’operazione non è dipeso da un difetto di diligenza propria. (Cass. civ., sez. III, 16 febbraio 2001, n. 2335).

• Il ricovero di un paziente in una struttura (pubblica o privata) deputata a fornire assistenza sanitaria avviene sulla base di un contratto tra il paziente stesso ed il soggetto gestore della struttura. L’adempimento di tale contratto, con riguardo alle prestazioni di natura sanitaria, è regolato dalle norme che disciplinano la corrispondente attività del medico nell’ambito del contratto di prestazione d’opera professionale, con la conseguenza che il detto gestore risponde dei danni derivati al paziente da trattamenti sanitari praticatigli con colpa, alla stregua delle norme di cui agli artt. 1176 e 2236 c.c. Il positivo accertamento della responsabilità dell’istituto postula, pertanto, (pur trattandosi di responsabilità contrattuale, con tutte le conseguenze che ne derivano in tema di onere della prova, che grava, per l’effetto, sull’istituto stesso e non sul paziente), pur sempre la colpa del medico esecutore dell’attività che si assume illecita, non potendo detta responsabilità affermarsi in assenza di tale colpa (fatta salva l’operatività di presunzioni legali in ordine al suo concreto accertamento), poiché sia l’art. 1228 che il successivo art. 2049 c.c. presuppongono, comunque, un illecito colpevole dell’autore immediato del danno, di talché, in assenza di tale colpa, non è ravvisabile alcuna responsabilità contrattuale del committente per il fatto illecito dei suoi preposti. (Cass. civ., sez. III, 8 maggio 2001, n. 6386).

• In tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell’onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la “vicinanza alla prova”, e cioè la effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla. (Cass. civ., sez. III, 21 luglio 2003, n. 11316).

• In tema di responsabilità contrattuale del professionista medico che si sia reso responsabile di una diagnosi errata, integrante di per sè l’inadempimento, in presenza di un quadro clinico complesso per la gravità della patologia e le precarie condizioni di salute del paziente, la prova della mancanza di colpa per la morte del paziente deve essere fornita dal debitore della prestazione, e dell’eventuale situazione di incertezza sulla stessa si deve giovare il creditore e non il debitore. (Nella specie, la S.C. ha cassato la sentenza di merito che non aveva fatto corretta applicazione del principio sulla ripartizione dell’ onere probatorio in quanto, in una situazione in cui al paziente, presentatosi presso un pronto soccorso, non era stato diagnosticato sulla base del solo esame clinico l’aneurisma addominale in atto, si era ritenuto che il medico di turno fosse esente da colpa, nell’incertezza circa la presenza di acuti dolori addominali che avrebbero consentito la diagnosi immediata). (Cass. civ., sez. III, 4 marzo 2004, n. 4400).

• Al fine di stabilire a chi compete l’onere della prova in tema di responsabilità per danni da intervento chirurgico occorre distinguere l’ipotesi in cui l’intervento operatorio sia di difficile esecuzione, da quello in cui l’intervento sia di facile o routinaria esecuzione. Nel primo caso, una volta provato dal professionista che la prestazione implica problemi tecnici di particolare difficoltà, e’ il paziente che deve dimostrare, ai fini dell’accertamento della responsabilità del predetto, in modo preciso e specifico, le modalità – ritenute non idonee – di esecuzione dell’atto e delle prestazioni postoperatorie; nel secondo caso, provata dal paziente la non difficile esecuzione dell’intervento richiesto, incombe al professionista l’onere di dimostrare – al fine di andare esente da responsabilità – che l’insuccesso dell’operazione non e’ dipeso dal difetto di propria diligenza o perizia. (Cass. civ., sez. III, 4 febbraio 1998, n. 1127)

• La prova concernente l’esecuzione della prestazione medico – chirurgica è da considerare relativa nel senso che l’oggetto della prova può e deve essere più o meno ampio a seconda della natura dell’intervento. (Cass. civ., sez. III, 21 dicembre 1978, n. 6141)

• Nel caso in cui l’intervento operatorio sia di facile o routinaria esecuzione, non richieda, cioè, una particolare abilità essendo sufficiente una preparazione professionale ordinaria, abbia un rischio minimo di esito negativo e il risultato sia, ciononostante, peggiorativo delle condizioni iniziali del paziente, quest’ultimo adempie l’onere a suo carico provando solo “che l’operazione (e se del caso la terapia post-operatoria) erano di facile esecuzione e che, per effetto dell’intervento del professionista, ha subito un peggioramento delle condizioni anteriori” dovendosi presumere l’inadeguata o non diligente esecuzione della prestazione professionale del chirurgo, presunzione, questa, basata appunto sulla regola di comune esperienza nel settore chirurgico e sull’aberrante risultato conseguito. (Cass. Civ., sez. III, 16 novembre 1993, n. 11287)

• La prova concernente l’esecuzione della prestazione medico – chirurgica è da considerare relativa nel senso che l’oggetto della prova può e deve essere più o meno ampio a seconda della natura dell’intervento. (Cass. civ., sez. III, 21 dicembre 1978, n. 6141)

• L’attività della pubblica amministrazione, anche nel campo della pura discrezionalità, deve svolgersi nei limiti posti non solo dalla legge, ma anche dalla norma primaria e fondamentale del neminem laedere (Cass. civ., 6 maggio 1971, n. 1282)

• Perché possa ritenersi sussistente un valido nesso causale tra una condotta illecita omissiva e l’evento di danno non è necessaria la dimostrazione che la condotta alternativa corretta avrebbe con certezza evitato l’evento di danno, ma è sufficiente dimostrare che quella condotta, se tenuta, avrebbe evitato il danno con ragionevole probabilità, e cioè secondo l’”id quod plerumque accidit”; il relativo giudizio può essere compiuto anche solo sulla base di leggi statistiche, se esaustive. (Cass. civ., sez. III, 18 aprile 2005, n. 7997)

• In tema di responsabilità medica il principio dell’affidamento, e cioè il principio secondo il quale ciascuno può contare sull’adempimento, da parte degli altri, dei doveri su essi incombenti, non può essere invocato da chi per primo abbia violato una norma di condotta; ne consegue che il medico il quale abbia affidato ad un inesperto assistente sociale un malato grave di mente, nel caso di suicidio del malato non può invocare quale causa eccezionale, idonea ad escludere del nesso causale, il deficit di sorveglianza del malato da parte dell’assistente sociale. (Cass. pen., sez. IV, 4 marzo 2004, n. 10435)

• L’inadempimento del professionista alla propria obbligazione non può essere desunto, “ipso facto”, dal mancato raggiungimento del risultato utile avuto di mira dal cliente, ma deve essere valutato alla stregua dei doveri inerenti lo svolgimento dell’attività professionale e, in particolare, del dovere di diligenza, per il quale trova applicazione, in luogo del tradizionale criterio della diligenza del buon padre di famiglia, il parametro della diligenza professionale fissato dall’art. 1176, comma 2, c.c. parametro da commisurarsi alla natura dell’attività esercitata. Pertanto non potendo il professionista garantire l’esito comunque favorevole auspicato dal cliente, il danno derivante da eventuali sue omissioni in tanto è ravvisabile, in quanto, sulla base di criteri necessariamente probabilistici, si accerti che, senza quell’omissione, il risultato sarebbe stato conseguito secondo un’indagine istituzionalmente riservata al giudice di merito, e non censurabile in sede di legittimità se adeguatamente motivata ed immune da vizi logici e giuridici. (Cass. civ., sez. III, 4 marzo 2004, n. 4400)

• In tema di responsabilità per colpa professionale del medico, nella ricerca del nesso di causalità tra la condotta dell’imputato e l’evento, al criterio della certezza degli effetti della condotta si può sostituire quello della probabilità di tali effetti e della idoneità della condotta a produrli; probabilità che deve essere seria ed apprezzabile ed avere alto grado di possibilità di successo. (Fattispecie in cui i giudici di merito avevano apprezzato una probabilità di sopravvivenza del 75% ove fossero intervenute una diagnosi corretta e cure tempestive). (Cass. pen., sez. IV, 7 dicembre 1999).

• In tema di responsabilità per colpa medica, quando questa sia costituita dalla mancata attuazione di interventi diagnostici o terapeutici e si verta, quindi, in ambito di causalità omissiva, la ritenuta sussistenza del nesso causale tra condotta colposa ed evento non può che fondarsi su di un criterio probabilistico, non essendo mai possibile, in questi casi, esprimere un giudizio di certezza sull’esito positivo che i suddetti interventi avrebbero potuto avere. Ciò significa che l’affermazione di responsabilità, per un verso, non può basarsi su un mero giudizio di possibilità; per altro verso può invece fondarsi sulla riconosciuta esistenza di quelle che, tradizionalmente, vengono definite come serie ed apprezzabili probabilità che la condotta omessa avrebbe evitato il prodursi dell’evento. (Cass. pen., sez. IV, 5 ottobre 2000, n. 13212).

• In vista dell’accertamento di eventuali responsabilità risarcitorie dell’autore dell’intervento chirurgico, ove il ricorso alle nozioni di patologia medica e medicina legale non possa fornire un grado di certezza assoluta, la ricorrenza del nesso di causalità fra lesione personale ed intervento non può essere esclusa in base al mero rilievo di margini di relatività, a fronte di un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica, specie qualora manchi la prova della preesistenza, concomitanza o sopravvenienza di altri fattori determinanti. (Cass. civ., sez. II, 21 gennaio 2000, n. 632).

• Nel caso di lesioni personali seguite da trattamento sanitario che, in luogo di determinarne la guarigione, le abbiano aggravate (o abbiano addirittura provocato la morte del paziente), l’eventuale negligenza o imperizia dei medici non esclude, di per sè, il nesso di causalità tra la condotta lesiva dell’agente e l’evento finale, poiché la colpa del sanitario, ancorché grave, non può ritenersi causa autonoma ed indipendente rispetto al comportamento dell’autore dell’illecito che, provocando il fatto lesivo, ne abbia reso necessario l’intervento. L’intervento medico è, difatti, vicenda sicuramente tipica e prevedibile, mentre lo stesso errore professionale, non potendo, di per sé, ritenersi fatto del tutto imprevedibile o inverosimile, si inserisce del tutto legittimamente nella serie causale originata dall’azione offensiva – rispetto alla quale costituisce, dunque, momento normale di evoluzione – poiché le modalità con cui i sanitari operano non realizzano quella situazione di sufficienza causale sopravvenuta nella determinazione dell’evento dalla quale il legislatore fa dipendere l’esclusione del rapporto di causalità rispetto a tutti gli antecedenti comunque riferibili all’evento. (Cass. civ., sez. III, 4 giugno 2001, n. 7507).

• In materia di rapporto di causalità nella responsabilità extracontrattuale, in base ai principi di cui agli art. 40 e 41 c.p., qualora le condizioni ambientali od i fattori naturali che caratterizzano la realtà fisica su cui incide il comportamento imputabile dell’uomo siano sufficienti a determinare l’evento di danno indipendentemente dal comportamento medesimo, l’autore dell’azione o della omissione resta sollevato, per intero, da ogni responsabilità dell’evento, non avendo posto in essere alcun antecedente dotato in concreto di efficienza causale; qualora, invece, quelle condizioni non possano dar luogo, senza l’apporto umano, all’evento di danno, l’autore del comportamento imputabile è responsabile per intero di tutte le conseguenze da esso scaturenti secondo normalità; in tal caso, infatti, non può operarsi una riduzione proporzionale in ragione della minore gravità della sua colpa, in quanto una comparazione del grado di incidenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli, ma non tra una causa umana imputabile ed una concausa naturale non imputabile. (Nella specie il giudice di merito aveva graduato percentualmente la responsabilità del medico in un caso in cui alla produzione del danno – tetraparesi spastica in neonato – avevano concorso il colposo ritardo nella somministrazione di farmaci ossitociti e nell’esecuzione del parto cesareo con conseguente asfissia neonatale del feto e un episodio di apnea verificatosi al trentaquattresimo giorno di vita; la S.C., in applicazione dell’esposto principio, ha cassato con rinvio). (Cass. civ., sez. III, 16 febbraio 2001, n. 2335).

• Il nesso di causalità va inteso in modo da ricomprendere anche i danni indiretti e mediati che si presentino come effetto normale secondo il principio della cosiddetta regolarità causale, con la conseguenza che, ai fini del sorgere dell’obbligazione di risarcimento, il rapporto fra illecito ed evento può anche non essere diretto ed immediato se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, sempre che, nel momento in cui si produce l’evento causante, le conseguenze dannose di esso non appaiano del tutto inverosimili. L’accertamento del nesso di causalità è riservato al giudice del merito, il cui apprezzamento è insindacabile in sede di legittimità, se sorretto da motivazione congrua ed immune da vizi. (Cass. civ., sez. III, 21 dicembre 2001, n. 16163, in “Giust. civ. Mass.”, 2001, 2200)

• In tema di colpa professionale medica configurata con riferimento a comportamenti di tipo omissivo, l’affermazione di responsabilità dell’imputato, sotto il profilo del nesso di causalità, richiede la dimostrazione che la condotta omessa, ove attuata, sarebbe stata in grado di impedire l’evento con un grado di probabilità vicino alla certezza. (Cass. pen., sez. IV, 12 luglio 2001, n. 37629 in Riv. pen., 2002, 135)

• Per accertare se una condotta umana sia o meno causa, in senso giuridico, di un determinato evento, e’ necessario stabilire un confronto tra le conseguenze che, secondo un giudizio di probabilità ex ante essa era idonea a provocare e le conseguenze in realtà verificatesi, le quali, ove non prevedibili ed evitabili, escludono il rapporto eziologico tra il comportamento umano e l’evento, sicché, per la riconducibilità dell’evento ad un determinato comportamento, non e’ sufficiente che tra l’antecedente ed il dato conseguenziale sussista un rapporto di sequenza, occorrendo invece che tale rapporto integri gli estremi di sequenza costante, secondo un calcolo di regolarità statistica, per cui l’evento appaia come una conseguenza normale dell’antecedente. (Cass. civ., sez. lav., 20 dicembre 1986, n. 7801 in Giust. civ. Mass., 1986, fasc.)

• Nel caso che l’evento dannoso si ricolleghi a più azioni o omissioni, il problema del concorso delle cause trova soluzione nell’art. 41 c. p., secondo cui, in presenza di una pluralità di fatti imputabili a più persone, a tutti deve riconoscersi un’efficacia causativa ove abbiano determinato una situazione tale che senza di essi l’evento, sebbene prodotto dal fatto avvenuto per ultimo, non si sarebbe verificato. (Cass. civ., sez. III, 15 gennaio 1996, n. 268)

• In materia di responsabilità aquiliana, il rigore del principio dell’equivalenza delle cause, posto dall’art. 40 c.p., in base al quale, se la produzione di un evento dannoso e’ riferibile a più azioni od omissioni, deve riconoscersi ad ognuna di esse efficienza causale, trova il suo temperamento solo nel principio della causalità efficiente, desumibile dal comma 2 dell’art. 41 dello stesso codice, in base al quale l’evento dannoso deve essere attribuito esclusivamente all’autore della condotta sopravvenuta, solo se questa azione risulti tale da rendere irrilevante le altre cause preesistenti, ponendosi al di fuori delle normali linee di sviluppo della serie causale già in atto. (Cass. civ., sez. III, 27 maggio 1995, n. 5923)

• In tema di responsabilità per colpa professionale del medico, nella ricerca del nesso di causalità tra la condotta dell’agente e l’evento, al criterio della certezza degli effetti della condotta lesiva si può (e si deve, occorrendo) sostituire il criterio della probabilità, anche limitata, di tali effetti e della idoneità della condotta a produrli; ne consegue che il rapporto di causalità sussiste anche quando l’opera del sanitario, se correttamente e tempestivamente intervenuta, avrebbe avuto non già la certezza, bensì soltanto serie ed apprezzabili possibilità di successo, tali che la vita del paziente sarebbe stata, con una certa probabilità, salvata. (Cass. pen., sez. IV, 17 gennaio 1992 in Dir. Famiglia, 1992, 580 e nota in Nuova giur. civ. commen., 1992, I, 358)

• In tema di colpa professionale, sussiste responsabilità del medico che colposamente ometta un intervento chirurgico necessario, quando anche esso non sia tale da garantire in termini di certezza la sopravvivenza del paziente, se vi sia una limitata purché apprezzabile probabilità di successo, indipendentemente da una determinazione matematica percentuale di questa. (Cass. pen., sez. IV, 11 novembre 1994 in Cass. pen., 1996, 1442)

• Ove il ricorso alle nozioni di patologia medica e medicina legale non possa fornire un grado di certezza assoluta, la ricorrenza del suddetto rapporto di causalità non può essere esclusa in base al mero rilievo di margini di relatività, a fronte di un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica. (Cass. civ., sez. III, 16 novembre 1993, n. 11287, in Giust. civ. Mass., 1993, fasc. 11)

• In tema di causalità omissiva, con particolare riguardo a quella ricollegabile alla colpa medica, la pur necessaria ricerca delle c.d. leggi di copertura, universali o statistiche, seguita dall’altrettanto necessaria verifica della loro adattabilità al caso concreto, (il che implica anche la ricerca di eventuali cause alternative o concause, le quali non abbiano un carattere meramente ipotetico), non può, tuttavia, condurre ad affermare la sussistenza del nesso di causalità sulla base di un giudizio di probabilità statistica, essendo invece necessaria la formulazione di un giudizio di probabilità logica, inteso come quello che sia caratterizzato da elevata credibilità razionale, in linea con i criteri di valutazione della prova previsti per tutti gli elementi costitutivi del reato e tale, quindi, da poter giustificare il convincimento che l’evento specifico (inteso anche come una significativa anticipazione di un suo comunque ineluttabile verificarsi), sia riconducibile alla condotta dell’agente, al di là di ogni ragionevole dubbio. (Cass. pen., sez. IV, 23 gennaio 2002, n. 22568 in Riv. pen. , 2002, 671 e in Foro it. 2002, II, 420)

• In tema di colpa medica , non possono ritenersi esenti da responsabilità i componenti di una ” equipe ” operatoria i quali, ad intervento chirurgico eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva esclusivamente al personale infermieristico l’incombenza di provvedere alla “conta dei ferri”, non si siano curati di verificare che nessuno di detti ferri risultasse mancante e non abbiano quindi potuto rendersi conto che uno di essi era rimasto nel corpo del paziente; fatto, questo, dal quale erano poi derivate complicanze che avevano accelerato la morte del medesimo paziente, già portatore di patologia ad esito presumibilmente infausto. (Cass. pen., sez. IV, 26 maggio 2004, n. 39062)

• In tema di responsabilità medica , con riferimento all’ipotesi di intervento effettuato da un’ equipe chirurgica, il principio di affidamento non opera quando colui che si affida sia in colpa per aver violato norme precauzionali o per aver omesso determinate condotte confidando che altri, succedendo nella posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio all’omissione: ne consegue che l’eventuale evento dannoso, derivante anche dall’omissione del successore, avrà due antecedenti causali, non potendo la seconda condotta configurarsi come fatto eccezionale e sopravvenuto, di per sè sufficiente a produrre l’evento. (Cass. pen., sez. IV, 26 gennaio 2005, n. 18568)

• Il primario di un reparto è titolare di una specifica posizione di garanzia nei confronti dei suoi pazienti, alla quale non può sottrarsi adducendo che ai reparti sono assegnati altri medici o che il suo intervento è dovuto solo nei casi di particolare difficoltà o complicazione. (Cass. pen., sez. IV, 9 novembre 2000, n. 3468)

• Ulteriore compito che la legge assegna al medico appartenente alla posizione apicale è quello di controllare che il personale a lui subordinato operi in modo corretto e adottare le cautele che mirino a scongiurare danni a carico degli assistiti. Si viene, così, a profilare un altro tipo di addebito: la c.d. culpa in vigilando. (Cass. civ., sez. III, 16 maggio 2000, n. 6318).

• Qualora all’interno di un ospedale vengano eseguiti lavori sull’impianto di erogazione dei gas medicinali e di anestesia afferenti ad una sala operatoria, l’obbligo di verificare il corretto funzionamento del detto impianto, al fine di garantire la ripresa dell’attività chirurgica senza pericolo per i pazienti in dipendenza dei lavori realizzati, incombe, oltre che sul responsabile tecnico amministrativo della struttura sanitaria e sui soggetti ai quali è demandata la materiale esecuzione dei lavori detti, sul primario ospedaliero responsabile del reparto di anestesia che deve, prima di consentire la ripresa dell’attività nella sala operatoria, accertare, direttamente o delegando un medico o un paramedico, che l’erogazione avvenga regolarmente. (Fattispecie relativa a decesso di paziente, cui era stato somministrato nella fase di risveglio postoperativo protossido di azoto anziché ossigeno, causato dal fatto che, nel corso dei lavori eseguiti nei giorni precedenti sull’impianto di erogazione dei gas medicinali e di anestesia, erano stati invertiti i tubi di derivazione afferenti alla sala operatoria con conseguente inversione dei gas erogati dalle bocchette). (Cass. pen., sez. IV, 11 gennaio 1995, n. 4385)

• Il rapporto di subordinazione tra due sanitari non potrebbe, infatti, in alcun caso considerarsi tanto assoluto e vincolante da far ritenere che il sottoposto, nell’uniformarsi a disposizioni del superiore che concretino condotta colposa, non vi cooperi volontariamente, e da esonerarlo conseguentemente da responsabilità per l’evento non voluto derivante dalla condotta medesima. (Cass. pen., sez. IV, 17 giugno 1959)

• Nel caso in cui il dirigente sanitario predisponga, in via preventiva, dei protocolli, delle procedure o delle linee-guida, è dovere del medico segnalare al suo superiore l’inesattezza o inopportunità che egli abbia eventualmente riscontrato nella stesura o nelle modalità applicative di tali direttive. (Cass. pen., sez. IV, 17 novembre 1999, n. 556)

• Qualora il primario non avochi a sé il caso e l’assistente non (ne) condivida le scelte (…) dovrà segnalare il proprio dissenso, giacché, diversamente, potrà essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico. (Cass. pen., sez. IV, 4 maggio 2001)

• È correttamente motivata la decisione della Commissione centrale per gli esercenti delle professioni sanitarie la quale abbia ritenuto illecita la condotta del medico che, pur non ricoprendo una funzione apicale all’interno della struttura ospedaliera, abbia negligentemente trascurato di eseguire tempestivamente un intervento necessario, a nulla rilevando che il primario avesse assegnato a sè quel malato. (Cass. civ., sez. III, 27 febbraio 2004, n. 4013).

• L’ ente ospedaliero risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un paziente ma causa della non diligente esecuzione della prestazione sanitaria da parte di un medico alle sue dipendenze. (Cass. civ., sez. III, 28 maggio 2004, n. 10297)

• L’ ente ospedaliero , gestore di un servizio pubblico sanitario, risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica da parte di un proprio dipendente; l’inadempimento del professionista in relazione alla propria obbligazione, e la conseguente responsabilità dell’ ente presso il quale egli presta la propria opera, deve essere valutato alla stregua del dovere di diligenza particolarmente qualificato inerente lo svolgimento della sua attività professionale. Pertanto, è configurabile un nesso causale tra il suo comportamento, anche omissivo, e il pregiudizio subito da un paziente, qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l’opera del professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi. (Cass. civ., sez. III, 23 settembre 2004, n. 19133)

• Sussiste in capo all’ente ospitante un obbligo di custodire gli assistiti che, peraltro, diventa assai più stringente quando si tratti di persone dalla autotutela minorata o addirittura nulla: nel caso di specie, la responsabilità era dipesa dalle disfunzioni nell’espletamento della vigilanza sui neonati che hanno reso possibile il rapimento di un bambino ad opera di ignoti. (Cass. civ., sez. III, 4 agosto 1987, n. 6707)

• In ipotesi di non corretta esecuzione della prestazione professionale medica, eseguita in struttura sanitaria pubblica, ne rispondono a titolo di responsabilità contrattuale sia l’ente ospedaliero, gestore di un servizio pubblico sanitario, sia il medico dipendente ex art. 28 Cost. (Cass. civ., sez. III, 2 dicembre 1998, n. 12233).

• Il medico di fiducia, benché non possano essergli imputate le carenze della struttura pubblica presso la quale egli svolge le funzioni di medico ospedaliero nè le condotte colpose di altri dipendenti dell’ente connotato da regole organizzative insensibili al rapporto privatistico tra medico e paziente, ha tuttavia l’obbligo di informare il paziente dell’eventuale, anche solo contingente, inadeguatezza della struttura, nella quale è inserito e presso la quale il paziente stesso sia ricoverato, tanto più se la scelta sia effettuata in ragione proprio dell’inserimento del medico di fiducia in quella struttura pubblica, sia di prestare al paziente ogni attenzione e cura che non siano assolutamente incompatibili con lo svolgimento delle proprie mansioni di pubblico dipendente. (Cass. civ., sez. III, 16 maggio 2000, n. 6318)

• Il contratto di prestazione professionale avente ad oggetto la prestazione medica (nel caso di specie assistenza al parto) impone al sanitario dipendente della struttura ospedaliera gli obblighi di diagnosi, cura e assistenza e gli altri obblighi di protezione propri della prestazione medica e non anche – quantomeno nella sua configurazione tipica – l’obbligo ad una generica tutela della relazione tra la madre e la figlia (sulla base di questo principio la Corte ha escluso che potesse qualificarsi come contrattuale la prospettata responsabilità dell’ente ospedaliero nei confronti di una bambina nata sana per le lesioni subite dalla madre in occasione del parto, che avrebbero determinato una lesione della tutela relazionale madre-figlia). (Cass. civ., sez. III, 2 ottobre 2001, n. 12198).

• In tema di risarcimento del danno morale conseguente a lesioni personali connesse al parto verificatosi presso un ente ospedaliero – con il quale la gestante ha stipulato il contratto di ricovero, che è contratto con effetti protettivi a favore di terzo – ai fini dell’accertamento della responsabilità dell’ente medesimo è irrilevante l’esatta individuazione del sanitario o dei sanitari cui sia imputabile la condotta lesiva nei confronti del nascituro in quanto, in base al principio di immedesimazione organica, è attribuibile direttamente all’ente l’attività del suo personale. Ne consegue che l’ente ospedaliero risponde direttamente della negligenza ed imperizia dei propri dipendenti nell’ambito delle prestazioni sanitarie effettuate al nascituro ed il diverso apporto causale dei vari dipendenti attiene al rapporto interno tra questi ultimi e l’ente. (Cass. civ., sez. III, 14 luglio 2003, n. 11001).

• L’ente ospedaliero , gestore di un servizio pubblico sanitario, risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica da parte di un proprio dipendente; l’inadempimento del professionista in relazione alla propria obbligazione, che costituisce pur sempre obbligazione di mezzi e non di risultato – e la conseguente responsabilità dell’ ente ove questi presti la propria opera – deve essere valutato alla stregua del dovere di diligenza particolarmente qualificato inerente lo svolgimento della sua attività professionale; ne consegue che è configurabile un nesso causale tra il suo comportamento, anche omissivo, e il pregiudizio subito da un paziente, qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l’opera del professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi. (Cass. civ., sez. III, 4 marzo 2004, n. 4400).

• Nel contratto di prestazione d’opera intellettuale, il dovere di informazione gravante sul professionista – la cui violazione è fonte di responsabilità contrattuale e del conseguente obbligo di risarcimento del danno commisurato all’interesse cosiddetto positivo – investe non solo le potenziali cause d’invalidità o d’inefficacia della prestazione professionale ma anche le ragioni che questa rendono inutile, in rapporto al risultato (ancorché non espressamente dedotto in contratto) sperato dal cliente, o addirittura dannosa. In particolare nel rapporto tra paziente e chirurgo praticante la chirurgia estetica detto dovere non è limitato – come nel rapporto fra cliente e terapeuta in genere (chirurgo o medico che sia) – alla prospettazione dei possibili rischi del trattamento suggerito (in quanto tale da porre in pericolo la vita o l’incolumità fisica del paziente), ma concerne anche la conseguibilità o meno, attraverso un determinato intervento, del miglioramento estetico perseguito dal cliente in relazione alle esigenze della sua vita professionale e di relazione. (Cass. civ., sez. II, 8 agosto 1985, n. 4394)

• In tema di responsabilità professionale del medico il contenuto dell’obbligo di informazione gravante sul professionista chiamato ad un’operazione di chirurgia plastica, ha consistenza diversa a seconda che l’intervento miri al miglioramento estetico del paziente ovvero alla ricostituzione delle normali caratteristiche fisiche, negativamente alterate dallo stesso paziente mediante interventi consapevolmente praticati sulla propria persona, dei cui esiti egli intenda comunque liberarsi, ritenendoli non più accettabili. Infatti dal momento che mentre nel primo caso, a parte i possibili rischi del trattamento per la vita o l’incolumità personale, il professionista deve prospettare realisticamente le possibilità di ottenimento del risultato perseguito, nel secondo caso (in cui trattasi propriamente di chirurgia plastica cosiddetta ricostitutiva) ferma la necessaria informazione sui rischi anzidetti, egli assolve ai propri obblighi ove renda edotto il paziente di quegli eventuali esiti che potrebbero rendere vana l’operazione non comportando in sostanza un effettivo miglioramento rispetto alla situazione preesistente. (Cass. civ., sez. III, 8 aprile 1997, n. 3046)

• In tema di responsabilità del medico connessa all’esecuzione di un intervento chirurgico, l’accertamento del consenso del paziente, essenziale per la liceità dell’atto operatorio, postula la precisa distinzione tra intervento di chirurgia estetica ed intervento operatorio a fini funzionali, al fine di stabilire se l’operazione in concreto eseguita sia diretta all’uno o all’altro tipo di intervento, conformemente alla richiesta dell’interessato, e se, nell’uno e nell’altro caso, quest’ultimo vi abbia acconsentito, dopo essere stato opportunamente informato dal chirurgo dell’effettiva portata dell’intervento, in relazione alla sua gravità, agli effetti conseguibili, alle inevitabili difficoltà, alle eventuali complicazioni ed ai prevedibili rischi coinvolgenti probabilità di esito infausto, così da poter decidere tra l’opportunità di procedere all’intervento, stante la ragionevole aspettativa di successo, e la necessità di ometterlo, in mancanza di prevedibili vantaggi, esclusi in ogni caso dalla certezza di esiti infausti permanenti. (Cass. civ., sez. III, 12 giugno 1982, n. 3604)

• Il concetto clinico di malattia richiede il concorso del requisito essenziale di una riduzione apprezzabile di funzionalità, a cui può anche non corrispondere una lesione anatomica, e di quello di un fatto morboso in evoluzione, a breve o lunga scadenza, verso un esito che potrà essere la guarigione perfetta, l’adattamento a nuove condizioni di vita oppure la morte. Ne deriva che non costituiscono malattia, e quindi non possono integrare il reato di lesioni personali, le alterazioni anatomiche, a cui non si accompagni una riduzione apprezzabile della funzionalità. (Nella fattispecie, in cui gli imputati, medici chirurghi, erano stati assolti dal delitto p. e p. dall’art. 590 c.p. perché il fatto non è previsto dalla legge come reato, la persona offesa aveva subito un intervento chirurgico al seno da cui era derivata l’asimmetricità delle mammelle e dei capezzoli. Tali conseguenze, per i giudici dell’appello, costituivano una lesione, vale a dire un’alterazione peggiorativa della preesistente condizione anatomica in cui tali asimmetrie non erano presenti, ma non integravano l’evento malattia previsto dall’art. 590 c.p., potendo esclusivamente dare luogo a responsabilità con correlativo diritto al risarcimento del danno nella competente sede civile. La Corte di cassazione, nell’affermare il principio sopra menzionato, ha osservato che, se anche il danno lamentato consisteva nell’indebolimento permanente della funzione estetica di una parte della cute, l’evento era penalmente irrilevante, poiché l’unico inestetismo cutaneo permanente di rilevanza penale è la lesione gravissima che riguarda il viso). (Cass. pen., sez. IV, 14 novembre 1996, n. 10643).

• A norma dell’art. 6, l. 23 dicembre 1994 n. 724 nelle obbligazioni facenti capo alle soppresse Usl sono succedute “ex lege” le regioni, attraverso la creazione di apposite gestioni stralcio, rappresentate dal direttore generale delle neo costituite Ausl in veste di commissario liquidatore delle Usl; ne consegue che la notifica di un atto della procedura esecutiva ad una Usl gestione stralcio, eseguita presso un’Ausl in persona del direttore generale, nella veste di commissario liquidatore dell’Usl, costituisce una notifica alla gestione liquidatoria della Usl e non una notifica alla Ausl (in quanto in detto direttore generale si cumulano le due vesti giuridiche in questione, del tutto diverse e distinte). E perciò non può ritenersi che quest’ultima dalla relativa data abbia avuto la conoscenza legale del procedimento a cui attiene e che da essa decorrano i termini per il compimento delle conseguenti attività processuali. (Cass. civ., sez. III, 13 novembre 2003, n. 17135)

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